28.- Hiperbilirrubinemia neonatal

Cuadro clínico muy frecuente, caracterizado por presencia de ictericia en piel y mucosas secundaria a un aumento de la bilirrubina sérica, clínicamente es evidente cuando ésta sobrepasa los 3 a 4 mg/dl .

Aproximadamente el 60% de los recién nacidos de término (RNT) sanos presentan algún grado de ictericia en la primera semana de vida, en tanto los recien nacidos prematuros (RNPT) hasta en un 85%, siendo más frecuente a menor edad gestacional.

La hiperbilirrubinemia en el RN ≥ 35 sem se define por Bilirrubina total (BbT) > p95 de acuerdo a las horas de vida según el normograma de Bhutani (ver anexo 1) .

Un 8% presentan niveles de bilirrubina entre 17-20 mg/dl. Cuando ésta es severa (> 25 - 30mg/dl) se asocia a encefalopatía bilirrubínica y kernicterus, debido al paso de la bilirrubina a través de la barrera hematoencefálica, originando severas e irreversibles secuelas neurológicas. Los prematuros son más susceptibles a sufrir esta complicación, sin embargo los niveles séricos de BbT que causan daño no está aun claramente definidos.

En el período neonatal la mayoría de los casos corresponde a un cuadro fisiológico que sólo requiere control clínico seriado.

Clasificación

Ictericia Fisiológica

Es la causa más frecuente en RNT.
Aparece desde el segundo día de vida durando entre 7 - 10 días, sin hallazgos patológicos al examen físico.
Los valores de BbT en RNT son < 15mg/dl en alimentados al pecho ó < 13 mg/dl ren aquellos alimentados con fórmula láctea.
Además la bilirrubina conjugada (directa) es < 2,5 mg/dl.

Ictericia Patológica

Se debe sospechar en los siguientes casos :

Ictericia Precoz : aparición en las primeras 24 hrs de vida, generalmente es de causa hemolítica
Aumento de concentración de BbT > 5mg/dl por día
Persistencia de Ictericia > 8 días en RNT ó > 14 días en RNPT
Signos clínicos de enfermedad subyacente (vómitos, letargia, apnea, descenso de peso importante, etc)
Bilirrubina conjugada (directa) > 2,5mg/dl

Factores de riesgo

Según la AAP los factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia severa en RN > 35 semanas son los siguientes :

Factores de Riesgo mayores	Factores de Riesgo menores
Ictericia primeras 24 horas	Bilirrubina total entre p 75 y p 95 *
Bb total > p 95 *	Ictericia previa al alta
EG 35 - 36 sem	Hijo de madre diabética ó GEG
Hermano con ictericia neonatal	Poliglobulia
Cefalohematoma ó hematoma significativos	Sexo masculino
Lactancia materna exclusiva	Edad materna > 25 años
Incompatibilidad con Cooms directo (+)
* Normograma (anexo 1)

Causas

l.- Aumento de producción de Bilirrubina u oferta al hígado

Trastornos hemolíticos
- Incompatibilidad ABO: Es la causa más frecuente, se produce por paso transpalcentario de lgG antiA o antiB de la madre (grupo O) al RN (grupo A ó B). Habitualmente de curso benigno y aparición precoz, excepcionalmente causa hemólisis grave, anemia, hepatoesplenomegalia o hidrops fetal. El test de Coombs directo es (+) sólo en un 40 - 50% de los casos
- Incompatibilidad Rh: Se requiere sensibilización materna primaria, con formación de Anticuerpos lgM anti antígeno Rh(D) en embarazo previo, aborto o procedimiento (amniocentesis, biopsia vellosidades, etc) para causar un cuadro clínico sintomático en un segundo embarazo en el que se produce paso transplacentario de lgG antiRh. Pueden afectar al feto causando muerte e Hidrops fetal severo. Ictericia precoz, hepatoesplenomegalia, anemia severa con insuficiencia cardiaca secundaria. Test de Coombs directo (+) en todos los casos .
- Incompatibilidad Subgrupos: menos frecuente
- Déficit enzima Glucosa 6 Fostato deshidrogenasa (G6PD)
- Defecto estructural del GR: Esferocitosis o eliptosistosis familiar, pinocitosis infantil
- Hemoglobinopatias
- Poliglobulia
Reabsorción hemorragias: Cefalohematomas, hematomas subdurales, subgaleales, fracturas cavícula
Incremento de circulación enterohepática: lleo o tapón mecónial, hipogalactia, Enf. Hishprung, obstrucción tracto intestinal, retraso de eliminación meconio.
Otras: Sepsis, Poliglobulia

II.- Disminución de la eliminación de bilirrubina : principalmente por déficit de la conjugación:

Ictericia del prematuro
Defectos congénitos: Síndrome de Gilbert, Síndromes de Crigger-Najjar I y II
Hipotiroidismo
Déficit G6PD
Enfermedades Metabólicas: Tirosinemia, Galactosemia, Déficit alfa 1 antitripsina

Clínica

El signo clínico característico es la ictericia, caracterizada por la pigmentación amarilla de piel y mucosas debido al depósito de bilirrubina en piel y tejido celular ubcutáneo. Se presenta en forma progresiva y céfalo-caudal, de acuerdo a lo que se puede establecer una aproximación de la clínica con el nivel de bilirrubina :

Cabeza y cuello	4 - 7 mg/dl
Tronco y hemiabdomen superior	5 - 8,5 mg/dl
Hemiabdomen inferior y muslos	6 - 11,5 mg/dl
Extremidades	9 - 17 mg/dl
Manos y pies	> 15 mg/dl

Sin embargo, la ictericia no es un método fiable para evaluar la bilirrubina sérica ó identificar a los RN con riesgo. Para su evaluación es importante tener una adecuada iluminación. Presionar brevemente la piel ó mucosas ayuda a identificarla con más facilidad.

Manifestaciones Neurológicas en hiperbilirrubinemia severa

Encefalopatía bilirrubínica aguda:
- Fase Aguda: se presenta los primeros días: hipotonía, succión débil, hipoactividad. Sin tratamiento evoluciona a la siguiente fase.
- Fase Intermedia: fiebre, letargia, irritabilidad, hipertonía, retrocolis y opistótono.
- Fase avanzada: Se inicia después de la primera semana: apnea, fiebre, convulsiones, hipertonía severa con retroco!is y opistótono persistente, llanto inconsolable, pueden evolucionar con compromiso respiratorio y muerte.
- Kernicterus: hace referencia el hallazgo anatomopatológico de la impregnación con bilirrubina de los núcleos basales del cerebro. Es usado como sinónimo de la encefalopatía crónica que causa parálisis cerebral coreoatetoide, sordera neurosensorial, hipoplasia dental, déficit cognitivo y parálisis de la mirada.

Exámenes de Laboratorio

Solicitar a todos los RN con ictericia Grupo sanguíneo y Rh, Test de Coombs directo, Hemograma con recuento de reticulocitos, Bilirrubina total y directa
En sospecha de ictericia patológica sin signos de hemólisis como ictericia prolongada (> 2 semanas) sin respuesta a fototerapia, ictericia de predominio directo (mayor a 20% bilirrubina total) ó colestasia, hepatomegalia, esplenomegalia complementar con: Estudio TORCH, pruebas hepáticas, estudio metabólico, T3, T4 libre y TSH, G6PD y Albumina plasmática (Índice Bilirrubina/Albúmina)

Manejo de Hiperbilirrubinemia

1.- Fototerapia

Nos basamos en las Guías de la AAP delaño 2004para RN mayoresde 35 s EG

*Considerar bilirrubina sérica total

*Factores de riesgo: Enfermedad hemolítica isoinmune, déficit G6PD, asfixia, letargia, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis ó albúmina <3g/dl

Aspectos prácticos de fototerapia

Fuentes de luz: Blanca, azul blanca se utilizan a 40-60 cm del RN. Luz LED causa menos perdidas insensibles y puede usarse más cerca de la piel
Aumentar el aporte hídrico en un 20% al basal
Utilizar protección ocular
Fototerapia Intensiva:
- Luz azul o Azul LED (longitud de onda 430 - 490 nm) , a 15 - 20cm del RN.
- Incrementar al máximo la superficie de piel expuesta (sin pañal, rasurar)
- Usar doble fototerapia ó Biliblanket®
Si el valor esta en valores cercanos a la exanquineotransfusión controlar cada 2 a 3 horas, si se mantiene controlar cada 4-6 hrs y si inicia descenso, repetir cada 8-12 horas
Suspender la fototerapia cuando se encuentre 1-2 mg/dl bajo el nivel de inicio de fototerapia

2.- Exanguineotransfusión (ET)

Para definir niveles de indicación de ET se utilizará el normograma de la AAP 2004 :

*Considerar bilirrubina sérica total

*Factores de riesgo: Enfermedad hemolítica isoinmune, déficit G6PD, asfixia, letargia, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis ó albúmina < 3g/dl .

*RN con signos de encefalopatía bilirrubínica aguda ó BbT ≥ 5 mg/dl sobre los niveles de indicación de ET, ésta debe realizarse en forma inmediata.

Procedimiento

Preparar al RN :
- Utilizar cuna de procedimientos
- Monitoreo continuo en UCIN
- No alimentar 3 horas antes y durante el procedimiento
- Sonda oro ó nasogástrica.
Materiales:
- Equipo de cateterización umbilical
- Jeringas de 5, 10 y 20 ml (dos de cada una)
- Dos llaves de tres pasos
- Bajada de suero
- Receptáculo para desechos
- Hoja de registro ad-hoc
Usar sangre :
- Sangre completa, reconstituída y fresca preparada con GR y plasma fresco (hematocrito 45-50%)
- En incompatibilidad Rh debe ser O Rh(-)
- En incompatibilidad ABO debe ser ORh(-) ó Rh compatible entre madre e hijo.
- Realizar previamente Test de compatibilidad cruzada
- Los glóbulos rojos concentrados se pueden utilizar en un volumen reducido inicialmente, para pacientes con anemia severa que está con signos de insuficiencia cardíaca (detalles en técnica).
Técnica
- Volumen de recambio: con 2 volemias, que equivale a 160 ml/kg
- Extracción - inyección: por catéter en vena umbilical
- Alicuotas: En RN <1500g de 5ml, entre 1500-2500g 10 ml, Rn 2500-3500 g 15ml, >3500g 20ml.
- Realizar la extracción y la introducción de la sangre en forma lenta, para evitar descompensación hemodinámica.
- Cada 100 ml de recambio usar Gluconato de Calcio 10% 1 mi EV. Este debe ser diluído al medio y pasar a través del catéter muy lento, debido a la bradicardia secundaria.
- De no contar con catéter umbilical usar vía venosa central
- Controlar : Bili Total, Hematocrito, calcemia y glicemia al finalizar
- Mantener el catéter venoso por si fuese necesario repetir el procedimiento
- En caso de RN grave por anemia severa secundaria a hemólisis, con signos iniciales de insuficiencia cardíaca, se puede realizar recambio inicial con Glóbulos rojos entre 30-50 ml x kg y el volumen restante con sangre ( se le resta al volumen inicial calculado que corresponde a 160 ml x kg).
Complicaciones: Infección, trombocitopenia y coagulopatía, Enfermedad injerto versus huésped, enterocolitis necrotizante, trombosis vena porta, Hipocalcemia e hiperkalemia, Arritmias .

Hiperbilirrubinemia en RNPT

Existen limitados datos basados en evidencia clínica acerca de los niveles de bilirrubina sérica nocivos en RNPT .Las siguientes constituyen recomendaciones basadas en expertos (2)

Fototerapia y Exanguíneotransfusión en RNPT < 35 sem EG

	Fototerapia	Exanguíneotransfusión
Edad gestacional	Bilirrubina sérica mg/dl	Bilirrubina sérica mg/dl
< 28	5 - 6	11- 14
28⁶- 29⁶	6 - 8	12 - 14
30⁶- 31⁶	8 -10	13 - 16
32⁶- 33⁶	10 - 12	15 -18
34- 34⁶	12 - 14	17 - 19
*Basada en Consenso Maísles, Whatchko, Bhutany & Steveson (2012)
*Considerar bilirrubina sérica total
* Considerar en nivel más bajo de BbT : a) menor EG b) albúmina < 2.5 mg/dl c) ascenso rápido de BbT d) clínicamente inestable : acidosis metabólica, sepsis comprobada, apneas severas, compromiso hemodinámico, en VMI.
Utilizar EG corregida
Exsanguíneotransfusión : presuponen fototerapia intensiva (80%Superficie.corporal)

ANEXO 1

BIBLIOGRAFÍA

Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn lnfant 35 or More 'Weeks of Gestation Pediatrics 2004;114:297-316
Maisels MJ,Watchko,JF,Bhutani VK. An approach to the management hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol 2012;32:660-4
John P. Cloherty Manual of Neonatal Care Sixth Edition 2008 pag 181-212